KOP SURAT SEKOLAH/ LEMBAGA
Kota, tanggal, bulan, tahun
Nomor			:
Perihal			:	Pembentukan Kelompok PMR
Kepada
Yth Pengurus Palang MErah Indonesia
PMI Cabang ............
Jl. ..........................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama			:
Jabatan			:
Dengan ini mengajukan permohonana pendaftaran Kelompok PMR :
Nama Sekolah/ Lembaga					:
Alamat					:
Penanggung jawab PMR					:
Pembina PMR					:
Demikian permohonan kami, atas perhatian Ibu/ Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah/ Ketua Lembaga,
............................................
Tembusan :
1.	Kepala Dinas Pendidikan
2.	Kepala Kantor Departemen Agama
FORMULIR PENDAFTARAN PEMBENTUKAN KELOMPOK PMR
1.	NAMA SEKOLAH/ LEMBAGA						:
2.	NOMOR KELOMPOK PMR						:	II. 02. 03. Wira. No registrasi kelompok PMR
3.	ALAMAT SEKOLAH/ LEMBAGA						:
4.	PENANGGUNG JAWAB PMR						:
5.	PEMBINA PMR						:
6.	JUMLAH CALON ANGGOTA PMR						:
7.	JUMLAH SISWA						:
Pengurus PMI Cabang								Kepala Sekolah/ Lembaga
...............................								...................................
Keterangan :
II		:	kode regional ( Jawa )
02		:	kode PMI Daerah ( DKI )
03		:	kode PMI Cabang ( Jakarta Barat )
Wira		:	kode jenjang PMR
PALANG MERAH REMAJA KELOMPOK ........................
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR
A.	IDENTITAS CALON ANGGOTA
	1.	Nama Lengkap					:	..........................................................................................................
	2.	Tempat/ Tanggal Lahir					:	..........................................................................................................
	3.	Jenis Kelamin					:	..........................................................................................................
	4.	Agama					:	..........................................................................................................
	5.	Alamat Lengkap					:	......................................... No Telpon ............................................ Email ......................................................
	6.	Alamat Kelompok PMR					:	........................................ No Telpon .............................................
	7.	Tinggi Badan					:	..........................................................................................................
	8.	Berat Badan					:	..........................................................................................................
	9.	Golongan Darah					:	..........................................................................................................
B.	IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
	I.	a.	Nama Ayah				:	..........................................................................................................
		b.	Pekerjaan				:	..........................................................................................................
		c.	Alamat				:	.......................................... No Telpon ...........................................
	II	a.	Nama Ayah				:
		b.	Pekerjaan				:
		c.	Alamat				:	......................................... No Telpon ...........................................
C.	1.	No Telp/ HP yang Dapat Dihubungi : .............................................................................................
	2.	Status Hubungan dengan yang dihubungi : ..................................................................................
D.	ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI
	1.	....................................................................							Tahun	........................................................................
	2.	....................................................................							Tahun	........................................................................
	3.	....................................................................							Tahun	........................................................................
E.	KETERAMPILAN YANG DIMILIKI
	1.	.........................................................................................................................................................
	2.	.........................................................................................................................................................
	3.	.........................................................................................................................................................
	4.	.........................................................................................................................................................
F.	PERNYATAAN
	1.	Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada Kelompok .................
	2.	Bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku.
										.....................................................
Menyetujui Orang Tua/ Wali Calon Anggota
.......................										........................
				PMI CABANG ..............................................................
				JLN .........................................................................................
Formulir Pendaftaran Anggota PMR Nama Lengkap : ............................................................................................................ Tempat/ tgl Lahir : ............................................................................................................ Jenis Kelamin : L/P Golongan Darah : A B AB O Alamat Lengkap : ............................................................................................................ No Telfon R : ....................................................... S : ....................................................... HP : ....................................................... Email : ............................................................................................................ Sekolah/ Madrasah/ Klp : ............................................................................................................ Mengetahui, Orang tua siswa Siswa ybs ....................... .................. Kepala Sekolah/ Pembina PMR ....................................................